不出血的童年，是血友病孩子最好的礼物

摘要： 不到一岁半的浩浩，已经学会在静脉注射时忍住疼痛，不再哭闹。8个月大的时候，浩浩被确诊为重型血友病A。这是一种罕见的遗传性...

不到一岁半的浩浩，已经学会在静脉注射时忍住疼痛，不再哭闹。

8个月大的时候，浩浩被确诊为重型血友病A。这是一种罕见的遗传性凝血功能障碍，哪怕轻微磕碰也会引发严重出血且不容易止住。医生建议他隔日注射凝血因子VIII，但频繁静脉穿刺会导致注射部位的血管硬化，还可能促使其产生抗体，降低凝血因子的疗效。

凝血因子的治疗费用按体重计算，随着浩浩体重的增长，治疗费用也不断攀升。除了频繁往返于医院，浩浩也一度失去了很多与同龄人互动玩耍的机会。

《中国血友病诊治报告2023》指出，中国血友病患病率为（2.73-3.09）/10万，按照全国14亿人口测算，目前中国大约有4万名血友病患者。治疗负担沉重、日常生活受限、社会支持不足，是他们共同面临的困境。

“手脚上找不到扎针的地方”

回忆浩浩确诊血友病的时候，浩浩的妈妈王娜仍然止不住哽咽：“平时看他健康活泼，完全想不到会得这种病，当时一下子就破防了。”

浩浩家住内蒙古自治区乌兰察布市。2023年12月，浩浩出生的时候，当地医生就告诉王娜，浩浩可能有血友病，需要做进一步检查。但因为产检一切正常，当时王娜并不相信，也没有做后续检查。

5到6个月大的时候，浩浩学会了爬行，在没有明显磕碰的情况下，膝盖等处频繁出现淤青。王娜回忆：“淤青开始时有蓝莓大小，一周内逐渐扩散到樱桃大小，再逐渐消失。”发现异常后，她带浩浩到首都医科大学附属北京儿童医院就医，通过抽血化验，浩浩被正式确诊为重型血友病A。

由于致病基因位于X染色体上，血友病绝大多数患者为男性，女性多为致病基因携带者。临床上，患者体内缺乏凝血因子Ⅷ量和质的异常，可判断为血友病A，血友病A患者占血友病总患者人数的80%—85%。重型血友病A患者体内凝血因子FVIII水平不足正常人水平的1%，绝大多数1岁前发病，表现为致死致残性出血，出血频率可高达每周1—2次，严重危害了患儿的身心健康。

“凝血因子水平决定出血的情况。”首都医科大学附属北京儿童医院血液病科主任吴润晖对《中国新闻周刊》介绍，血友病A患者需补充Ⅷ因子，可在出血后按需治疗，但出血多集中在关节、肌肉或颅内、消化道等部位，往往易致残或致死。所以，医生推荐尽快开始在没有出血时就注射Ⅷ因子、以维持凝血因子水平稳定，降低出血频率为目的的预防性治疗。

预防治疗需隔日静脉穿刺注射凝血因子。王娜回忆，浩浩年纪小，四肢还肉乎乎的，护士经常需要扎针4至5次才能找到静脉血管，同一部位扎针过多会导致血管硬化，护士只能轮流在浩浩的手、脚上扎针，有时候手脚上找不到地方扎针，就只能在头上找血管输液。刚开始打针时，浩浩还会哭，但几次输液之后，他就不再哭闹了。“看到他不哭，我们反而更心疼。”王娜说。

北京看病的花费不低。在北京待了几天后，王娜就带着浩浩回到老家，在乌兰察布的医院静脉注射凝血因子。尽管医生为确保预防效果建议隔日静脉注射，但看到浩浩的痛苦，王娜只得将注射频率调整为每周2—3次。“每天早上为浩浩检查身体时，经常能看到他身上出现新的淤青，但输注频次低了浩浩出血又不容易控制住。”她说。

王娜在乌兰察布当地认识了三四十位血友病患者。她了解到，一些成年患者通过规律补充凝血因子，几乎能避免日常出血，而浩浩是其中年龄最小的一位。除了注射困难，他也是容易产生凝血因子抗体的高风险人群。吴润晖介绍，约30%—40%的重型血友病A患者在Ⅷ因子治疗过程中会产生抗体（被成为抑制物），轻则削弱因子功效，重则使其失活并重新引发更严重的致死致残出血。遇到这种情况需要加大注射剂量每日静脉注射来清除抑制物，治疗费用也随之攀升，而且仍有1/3的失败率。

预防性治疗中的反复静脉穿刺本身也会增加出血风险。吴润晖还观察到，频繁到医疗单位注射容易让患者产生“病耻感”，很多患者会用饰品遮掩注射后留下的淤青。此外，血友病患者在婚恋和生育上也面临诸多障碍，“这都是血友病患者要面对的现实困境”。她说。

像正常人一样生活

转机出现在今年年初。

经过内蒙古自治区人民医院小儿血液科副主任王向文介绍，浩浩得到北京新阳光慈善基金会的资助，获得了一年免费使用艾美赛珠单抗治疗的机会。该基金会前身为2002年成立的阳光骨髓库和北大阳光志愿者协会，是国内最大的医疗卫生领域慈善组织之一，也是中国首个与世卫组织总部签署合作协议的公益机构。

艾美赛珠单抗是罗氏制药的原研创新药，可以模拟凝血因子的功能。2017年11月，艾美赛珠单抗获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准。2018年12月，中国国家药监局批准艾美赛珠单抗上市，用于存在凝血因子Ⅷ抑制物的A型血友病患者的常规预防性治疗。2021年5月，中国国家药监局批准艾美赛珠单抗新增适应症，用于不存在凝血因子Ⅷ抑制物的A型血友病成人和儿童患者的常规预防性治疗，以防止出血或降低出血发生的频率。

吴润晖介绍，艾美赛珠单抗的半衰期长达28天，远超Ⅷ因子的8—12小时，这意味着使用艾美赛珠单抗的患者一个月只需要注射一到两次。而且，艾美赛珠单抗作为非因子预防治疗产品，可以皮下注射，“就像糖尿病患者打胰岛素一样简单”。她认为这能显著提升患者的生活质量，尤其更适合年幼儿童。

3月末，艾美赛珠单抗通过冷链运输送到浩浩家中，平时就存放在家里的冰箱。由于浩浩年纪尚小，王娜仍需带他前往医院，由护士完成皮下注射。从4月初开始注射第一针后，浩浩的注射频率逐步从一周一次调整为两周一次。

“目前浩浩已经注射了五针，一次淤青都没有出现。”王娜介绍，此前她和浩浩的姥姥姥爷三个人全职照顾浩浩，几乎不敢让他离开视线。由于症状减轻，现在只需两人轮流照顾即可，也更放心让浩浩自由活动，有时还会和小区的小朋友一起玩。“这在以前是根本不敢想的事。”王娜说。

吴润晖认为，艾美赛珠单抗是一款革命性的药物，可以让A型血友病患者体内的Ⅷ因子维持在20-30%的水平，从根本上规避关节和颅内出血的风险，防止致残致死，且不会诱导FVIII抗体产生，她介绍，在使用该药更为普遍的欧美国家，一些患者几乎可以像正常人一样生活。

“如果说过去的血友病治疗药物像自行车，那艾美赛珠单抗就是跑车。”吴润晖形容道。她指出，艾美赛珠单抗不仅极大提升了患者的生活质量，也带动了类似机制药物的研发。业内普遍认为，这是一条非常有前景的治疗路径，未来药企有望在其基础上研发出第二代药物。

不久前，国内首个用于治疗中重型血友病B成年患者的基因治疗药物国内获批上市。吴润晖指出，目前，国内尚无针对血友病A的基因治疗药物上市，由于基因疗法研发成本高、回报周期长且市场规模有限，阻碍了基因疗法研发进展。现阶段，对于像浩浩这样的血友病A患者而言，艾美赛珠单抗仍是最佳的预防治疗药物。

为进入医保探索经验

其实，浩浩确诊不久后，吴润晖就曾向王娜推荐艾美赛珠单抗，但因费用高昂，王娜只能望而却步。王娜不擅长算账，只知道传统因子治疗每年需自费几万元，而艾美赛珠单抗的花费至少是原来的数倍。

艾美赛珠单抗的用量与患者体重直接相关，标准剂量为每公斤体重每周1.5毫克，以每支30毫克定价8100元计算，患者年治疗费用约为每公斤体重2万元。以浩浩目前不足10公斤的体重计算，他一年使用艾美赛珠单抗的费用约为20万元。随着体重增长，用药剂量和相应费用也将持续上升，对浩浩一家而言，这是一笔难以承担的开支。

“因为效果显著，除了极少数对艾美赛珠单抗过敏的患者外，几乎所有血友病A患者，尤其是重型患者和儿童，都会被推荐使用这款药物，而且使用越早治疗效果越好。”吴润晖说。据最新的统计报道，全球约有2.5万名患者使用艾美赛珠单抗，而在中国，使用者只有600人左右，绝大多数患者因高昂价格而无法使用该药。

吴润晖介绍，全球范围来看，艾美赛珠单抗在中国市场的价格一直处于低位，重庆和东莞等城市的惠民型商业补充医疗保险能提供一定报销，另外罗氏通过创新支付项目对每年超过15万元的费用给予30%的报销支持。但这对于更多患者来说仍远远不够。

2024年7月8日，北京新阳光慈善基金会遵循“慈善组织高值药物卫生技术评估流程”和项目地域，基于制药公司提供的药物经济学评估材料，新阳光邀请国内顶尖卫生经济学研究机构对评估材料做质量分析，之后经过多元化的专家委员会评审后的一致意见，将艾美赛珠单抗纳入新阳光乌兰察布市儿童大病患者救助范围，开始对乌兰察布市0至3岁血友病患儿提供资助。北京新阳光慈善基金会理事长刘正琛向《中国新闻周刊》介绍，资助项目主要考虑五方面因素：新阳光有普惠式的资助项目的地区、患者需求、医生认可、药品价格较高且尚未进入国家医保目录，卫生技术评估结果（即高质量的药物经济学评价结果）。

让更多像艾美赛珠单抗这样的高价值罕见病药物进入医保，是患者和医生共同的心愿。刘正琛介绍，慈善组织听到了患者和医生的声音，近年来创新高值药品纳入国家基本医保目录的数量显著增加，但创新药和罕见病药物仍面临可及性不足、患者个人负担沉重以及地区政策差异大等问题。他希望通过持续跟踪患儿的治疗效果和费用支出，积累数据和案例，为艾美赛珠单抗纳入医保探索经验。基于此次慈善组织卫生技术评估的结果，因为该药物对血友病患者的治疗效果具有显著优势，并且0-3岁患儿的年度费用在30万元以内（体重较轻所以费用较少），所以建议国家医保局将0—3岁血友病患儿使用艾美赛珠单抗纳入乙类药品目录。“该年龄段儿童用药剂量较低，对医保基金的压力相对有限，具备较强的可行性。”

1月17日，在国家医保局召开的新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇透露，今年将探索形成丙类药品目录，聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。刘正琛建议，国家医保局可优先考虑将艾美赛珠单抗全年龄患者纳入丙类药品目录。对于未来全年龄段进入基本医保目录的可能性，他认为，艾美塞珠单抗具有疗效优势、并且相对以往的药物具有成本效益，但在当前“50万不谈、30万不进”的医保控费要求下，艾美赛珠单抗的定价也将影响其能否进入基本医保药品目录。

尽管浩浩的生活逐渐恢复正常，但是王娜仍然时刻注意他的体重增长速度，“每增加一公斤，药物费用就会相应上升。”王娜观察到，浩浩是目前乌兰察布唯一使用艾美赛珠单抗的患者，她担心一年资助期结束后，如果家里无法负担艾美赛珠单抗的费用，浩浩不得不用回因子治疗。

“血友病患者最需要的是医药、医疗和医保上的帮助。”吴润晖认为，评估艾美赛珠单抗是否纳入医保时，不能只看价格，还要综合考虑治疗效果、患者心理和社会影响。当前，全国医保已将Ⅷ型和Ⅸ型凝血因子的治疗药物纳入报销范围，如果艾美赛珠单抗在“成本效益比”上更具优势，也应纳入医保，优先让最需要的、应用成本最低的婴幼儿患者用上。她希望在北京新阳光慈善基金会的探索下，未来形成“国家医保＋药企让利＋慈善援助”的多方合力，让更多血友病患者受益。

（文中浩浩、王娜为化名）

作者：孙厚铭

编辑：杜玮